IL PROTOCOLLO MB-EAT

Disturbi dell’Alimentazione Incontrollata e Mindfulness

(a cura di Silvia Perrone)

Se rispettiamo il nostro corpo, rispettiamo il corpo dell’altro. Se sentiamo ciò che accade nel nostro corpo, sentiamo anche quanto avviene nel corpo della persona alla quale siamo vicini.
Se siamo in contatto con i desideri e i bisogni del nostro corpo, conosciamo i bisogni del nostro corpo, conosciamo i bisogni e i desideri altrui e, al contrario, se non siamo in contatto con il nostro corpo, non siamo nemmeno in contatto con la vita.
“Alexander Lowen”

Il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI), nella lingua inglese “Binge Eating Disorder” (BED) è un disturbo della condotta alimentare relativamente giovane, nel senso che il suo riconoscimento è avvenuto solo intorno al 1992 ma, nonostante tutto, destinato ad un rapido aumento tra la popolazione. Presenta delle specifiche caratteristiche legate alla ricorrente presenza di abbuffate che, al contrario della bulimia nervosa, non prevedono strategie compensatorie (vomito, assunzione di lassativi, digiuno o massiccio esercizio fisico) al fine di ridurre l’aumento di peso. Questo disturbo era già stato osservato nel 1959 da Stunkard in sottogruppi di pazienti obesi che, durante delle vere e proprie crisi compulsive, ingerivano una consistente quantità di cibo perdendo il controllo sul proprio comportamento. La diffusione di questo disturbo della condotta alimentare sembra abbastanza omogenea nella popolazione in quanto colpisce uomini e donne in egual misura senza distinzione di razza.
Viene diagnosticato più facilmente in soggetti adulti tra i 30 e i 40 anni ma spesso si scopre che queste persone soffrivano di disturbi alimentari fin dall’adolescenza. È presente nel 30% circa dei casi di obesità che richiedono una cura per la loro situazione, nel 2-3% di tutti i soggetti obesi e, nell’80% di questi ultimi casi, compaiono anche disturbi dell’umore e altri quadri psicopatologici.


Criteri diagnostici per il disturbo da alimentazione incontrollata

Allo stato attuale nel DSM IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) il Binge Eating Disorder non viene ancora riconosciuto come entità nosografica a se stante ma ne sono stati definiti dei criteri diagnostici specifici:
A) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari).
• Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
• Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B) Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
• Mangiare molto più rapidamente del normale;
• Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di “troppo pieno”;
• Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
• Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo sociale per le quantità di cibo ingerite;
• Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo.
C) Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
D) Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.
E) L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico) e non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia

Caratteristiche del disturbo da alimentazione incontrollata

Il DAI sembra avere origine nel periodo dell’adolescenza, in una situazione di normopeso, spesso a seguito di una significativa perdita di peso dovuta ad una dieta autogestita o scorretta. Questi pazienti manifestano difficoltà in svariati ambiti della loro vita: rapporti interpersonali, attività lavorativa; insoddisfazione del proprio aspetto fisico, senso di insicurezza e inadeguatezza; in alcuni casi abuso di alcool o droghe e storie di abusi infantili o scarsa presenza affettiva e sostegno da parte delle figure di accudimento; difficoltà a gestire gli stati d’animo o a esprimere/manifestare le proprie emozioni (compresa la rabbia); senso di impotenza legato all’incapacità di controllare il proprio comportamento alimentare e il conseguente aumento di peso. Il 50% dei pazienti con disturbo da alimentazione incontrollata soffre di depressione, disturbi d’ansia e attacchi di panico. Il sintomo dell’abbuffata infatti rappresenta spesso un modo per compensare una sensazione di sconforto e tensione emotivo.
Le persone affette da BED prediligono l’assunzione di cibi ricchi di grassi e riducono quella di fibre e proteine. Mentre nei pazienti bulimici le crisi bulimiche di abbuffata avvengono in seguito al perdurare di un regime alimentare drasticamente ipocalorico, per i pazienti BED non è stato dimostrato il ruolo predisponente delle restrizioni dietetiche anzi, più riescono a dimagrire, più cercano di mantenere un atteggiamento nutrizionale nella norma.

Il blocco emozionale e la fuga dalla consapevolezza nel DAI

Wegner e collaboratori (2000) studiando un campione di 27 soggetti affetti da BED in forma subclinica per due settimane, hanno riscontrato che nei giorni delle abbuffate l’umore era peggiore rispetto a quelli in cui non si verificavano eccessi alimentari. Tendenzialmente ogni paziente è più vulnerabile ad alcune emozioni che ad altre, ma qualsiasi stato d’animo negativo che superi la sua soggettiva soglia di tolleranza può scatenare un’abbuffata. Il meccanismo con cui ciò avviene è complesso e ancora poco studiato, paiono coinvolte la scarsa tolleranza alle emozioni e l’incapacità di differenziarle dalle sensazioni (Vinai, Todisco, 2008). L’ansia, per esempio, viene spesso confusa con la fame (Castelfranchi, 2002). Secondo il modello congnitivo comportamentale vi sono due meccanismo principali alla base delle abbuffate: il blocco emozionale suggerito da Root e Fallon (1989) e la fuga dalla consapevolezza (Heatherton, Baumeister 1991).
I pazienti affetti da bulimia nervosa o da disturbo da alimentazione incontrollata riferiscono di avvertire durante l’abbuffata una sensazione di perdita di controllo, di allontanamento dalla realtà, come se non si rendessero conto di ciò che stanno facendo. Altri invece, pur riconoscendo di attuare un comportamento sbagliato, non riescono a mantenere un controllo sull’alimentazione. Si sentono incapaci di tollerare l’emozioni, spesso descritte con difficoltà. Attraverso la perdita di controllo alimentare si attua una sorta di sospensione del tempo, delle emozioni e delle conseguenze (Vinai, Todisco, 2008).
“Il blocco emozionale rappresenta il corrispettivo a livello emotivo, della fuga dalla consapevolezza. La presenza di una emozione troppo intensa induce all’utilizzo del cibo come mezzo per bloccarla e non percepire più nulla. Il cibo rappresenta l’unico rimedio possibile a delle emozioni difficili da vivere e sopportare. Nel DAI esiste pertanto un’alta soglia di percezione e una bassa soglia di tolleranza delle emozioni” (Vinai, Todisco, 2008).
Grazie a queste significative considerazioni numerosi interventi psicoterapici vengono attualmente utilizzati, al fine di aiutare i pazienti a riconoscere e a tollerare le proprie emozioni e le proprie sensazioni oltre che a ritrovare un rapporto sano con il cibo. Infatti, numerosi trattamenti per la cura dei disturbi dell’alimentazione, utilizzano la pratica di meditazione di consapevolezza o mindfulness.

La presenza mentale nei disturbi dell’alimentazione

La meditazione è «un’attività vivente, del tutto basata sull’esperienza.
Non può essere insegnata come una materia puramente scolastica.
Il cuore vivo della pratica meditativa deve scaturire dall’esperienza personale».
Henepola Gunaratana, monaco buddista (1995),

Mindfulness e disturbi dell’alimentazione

Nel corso degli ultimi anni sono stati effettuati vari studi circa i benefici della pratica di meditazione di consapevolezza all’interno di alcuni trattamenti di cura per i disturbi dell’alimentazione. In uno studio di Telch (2000), per esempio, sono stati valutati gli effetti della DBT su un gruppo di 11 donne affette da disturbo da alimentazione incontrollata. Queste parteciparono per 20 settimane a incontri di circa due ore. Nove pazienti su undici presentarono una completa risoluzione delle abbuffate e non incontrarono più per lungo tempo i criteri per un disturbo da alimentazione incontrollata. Impararono, infatti, a riconoscere e osservare le proprie emozioni e dunque a regolare le emozioni negative senza ricorrere al cibo. Uno studio di follow up a sei e sette mesi confermava i risultati iniziali.
Telch ed altri studiosi (2001) fecero inoltre un confronto tra un gruppo di pazienti affette da disturbo da alimentazione incontrollata che avevano seguito un trattamento con DBT e un gruppo di pazienti ugualmente affette dallo stesso disturbo ma che restarono in lista di attesa. Alla fine del trattamento le pazienti che avevano seguito una DBT presentavano la remissione dei sintomi nel 89 % dei casi vc il 12,5% del gruppo in lista d’attesa. Inoltre i pazienti che avevano seguito la DBT presentavano miglioramenti circa il peso, la forma e l’aspetto fisico oltre che una capacità di gestire l’alimentazione nei momenti di fame. Il follow up a sei mesi indicava che il 56% delle pazienti continuava a non avere abbuffate. Veniva pertanto ipotizzato che il trattamento aiutava le persone circa l’impulso alle abbuffate quando si presentavano emozioni negative e non tanto a diminuire le emozioni stesse.
In un altro studio Baer riporta una riduzione dei sintomi del disturbo alimentare (abbuffate, preoccupazioni circa il peso e la forma del corpo) in pazienti che praticavano meditazione di consapevolezza.
Heffner (2002) riporta un caso di anoressia nervosa trattata con la ACT. I risultati indicano possibili benefici da questo tipo di trattamento se aggiunto anche ad altre terapie. Studi di evidenza scientifica, inoltre, sono stati condotti e riportati da Kristeller, Quilliam-Wolever, & Sheets (2005) attraverso ricerche randomizzate. Lo studio pilota riguardava 20 pazienti affette (DSM V) da disturbo da alimentazione incontrollata e Obesità. Di queste 18 portarono a termine il trattamento. Nessuna aveva mai avuto esperienze di meditazione. L’età media era di 46,5 anni e il BMI medio era di 40. Dopo una prima valutazione esse parteciparono a un programma di mindfulness di gruppo per sette settimane con l’ausilio di un manuale. I dati descrissero una significativa riduzione del numero delle abbuffate a settimana (da 4 a 1,5) e la totale scomparsa alla fine delle sette settimane. Solo per 4 pazienti venivano rilevati ancora i criteri per una diagnosi di DAI a fine percorso. I punteggi rilevati attraverso la BES indicavano un passaggio da punteggi di “grave disturbo” a punteggi di “poco o nessun disturbo”. Anche i punteggi relativi a depressione e ansia, misurati attraverso altri test, descrivevano una risoluzione della sintomatologia (da punteggi patologici a punteggi nella norma). Tuttavia non si rilevavano grandi cambiamenti circa il peso. I pazienti, in una prima fase, praticavano meditazione solo prima o durante i pasti e successivamente inserirono la meditazione come pratica quotidiana formale rilevando un miglioramento circa le sensazioni di sazietà (ovvero percepivano di più la sazietà durante i pasti). I risultati erano dovuti tuttavia anche ad alcuni interventi di tipo cognitivo comportamentale utilizzati durante gli incontri. La pratica risultava particolarmente utile a modificare il rapporto circa i propri pensieri e comportamenti, oltre che gli stati d’animo. In particolar modo la pratica determinava un aumento della consapevolezza circa le sensazioni di fame e di sazietà. Nei pazienti infatti, era particolarmente difficile smettere di mangiare piuttosto che iniziare un pasto. L’aumento della consapevolezza della sensazione di sazietà aiutava loro a consumare pasti normali. Successivamente Kristeller condusse uno studio su 85 pazienti con DAI includendo anche soggetti maschi. Tale gruppo fu confrontato con un gruppo in lista di attesa e un gruppo che seguì un trattamento psicoeducazionale.

Il programma MB EAT

Il programma MB EAT prevede 9 sessioni durante le quali vengono affrontati i temi inerenti alle emozioni, alla possibilità di accettare e gestire alcune emozioni quali la rabbia e il senso di colpa; vengono svolti esercizi di meditazione consapevole sull’alimentazione, sul senso di fame e sazietà, sulla scelta degli alimenti, sulle sensazioni che possono scaturire attraverso il cibo e il gusto; alcuni temi vengono affrontati attraverso la meditazione del perdono e della saggezza. Ciascun incontro prevede una pratica meditativa, la condivisione, la discussione dei temi e l’ assegnazione di compiti da svolgere in casa che riguardano per lo più la pratica formale e informale e il pasto consapevole. Ciascun partecipante utilizza a tal fine un CD di supporto alla pratica. Gli ultimi incontri sono caratterizzati da una riflessione sulle possibili scivolate e dunque alla prevenzione delle ricadute oltre che al confronto sui cambiamenti e i risultati raggiunti.
Il programma prevede inoltre un incontro iniziale per la conoscenza dei partecipanti e per dare informazioni circa la pratica della meditazione e del programma; E’ molto importante, infatti, valutare e sostenere la motivazione di ciascun partecipante poiché la pratica potrebbe essere vista come un grave sforzo da compiere piuttosto che come il piacere di dedicare tempo a se stessi. Motivare le persone alla pratica è speso una sfida.

Riflessioni e conclusioni

E’ molto difficile coinvolgere le persone con un disturbo dell’alimentazione in un approccio mentale diverso circa l’alimentazione. Queste persone, infatti, hanno una storia di numerosi tentativi di dieta falliti e sono molto diffidenti. Le tecniche che riguardano la meditazione non vanno presentate come strategia per rilassarsi . E’ utile evidenziare quanto sia importante non la quantità del cibo ingerito ma la qualità del momento vissuto durante i pasti e dunque la possibilità di mangiare con consapevolezza e di percepire per esempio il gusto di ciò che viene consumato. Inoltre è necessario un incontro di valutazione prima dell’inizio della pratica oltre che un incontro durante il quale spiegare di cosa si tratta e capire quali sono le competenze del paziente circa la meditazione, cosa sa, se ha mai praticato al fine di liberare la persona da luoghi comuni. Molti associano la mindfulness a un contesto religioso e spirituale e questo può rappresentare una resistenza. Inoltre è utile lavorare sulla motivazione poiché la pratica non è facile da fare ogni giorno, richiede impegno e disciplina. La formazione del terapeuta è di fondamentale importanza, è necessario che il terapeuta abbia una lunga esperienza in meditazione.

Bibliografia

➢ American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.). Washington: D.C, American Psychiatric Association. Trad. It. DSM/IV-TR manuale diagnostico-statistico dei disturbi mentali. Milano:Masson, 2001.
➢ Baer R. (2003), Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and a clinical review”, in Clinical Psychology: Science and Pratice, n.19
➢ Kristeller, J., Baer R. (2006), Mindfulness-based approaches to eating disorder, in Mindfulness-Based Treatment Approaches. Clinician’s Guide to Evidence Base and applications, a cura di Baer, Academic Press
➢ Kristeller J., Hallett C., (1999), An exploratory study of a meditation-based intervention for binge eating disorder, in Journal of Heath Psychology, n. 4
➢ De Giacomo P., Renna C., Santoni Rugiu A., (2005). Manuale sui disturbi dell’alimentazione. Anoressia, Bulimia, Disturbo da Alimentazione incontrollata. Franco Angeli.
➢ Fairburn C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: The Guilford Press. Trad. it. a cura di Dalle Grave R., Carrozza A., (2010). La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Eclipsi.
➢ Mace C. (2008), Mindfulness e salute mentale, Astrolabio
➢ Montano A. (2007), Guida alla meditazione di consapevolezza- Una terapia per tutti. Ecomind
➢ Todisco P., Vinai P. (2008). La fame infinita. Manuale di diagnosi e terapia del disturbo da alimentazione incontrollata. Centro Scientifico Editore

Silvia Perrone
Nata il 31/12/1973; psicologa e psicoterapeuta; lavora presso il Centro per la cura e la ricerca sui disturbi del comportamento alimentare, DSM, ASL LE dal 1999; è consigliere nazionale della Società Italiana per lo Studio sui Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA); tutor di ricerca sulle Nuove dipendenze patologiche e sui Disturbi dell’Alimentazione presso l’Ass. Psicologia Cognitiva di Lecce (APC- Lecce); membro della Società Italiana di Terapia Cognitivo Comportamentale; Responsabile di Psy:i, Studio di Psicoterapia Cognitiva Integrata – Lecce